SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN NAMA

SURAT PERNYATAAN

            Sehubungan dengan adanya kesalahan nama orang tua saya, maka saya yang memiliki identitas:

Nama : Barokah Subur Widodo

Kelas : XII PM 1

No Absen : 03

            Menyatakan bahwa ada kesalahan nama orang tua saya, oleh karena itu, saya memohon agar mengubah nama orang tua saya dari “ABU CHOERI” menjadi “SITUN AL ABU CHOERI “ agar setelah saya lulus, nama orang tua saya di ijazah menjadi tepat dan berlaku sebagaimana mestinya.

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Karangpucung, 11 Januari 2013

Orang Tua                                                                    Siswa

( SITUN AL ABU CHOERI)                            (BAROKAH SUBUR WIDODO)